Интервенционная помощь, катетерная аблация

Отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции (ОХЛСНРС и Э)

Катетерная аблация аритмогенного субстрата – малоинвазивная рентгенохирургическая процедура лечения тахикардий и аритмий с помощью эндоваскулярного катетера; при этом для разрушения аритмогенного субстрата используют радиочастотный ток или холод. Соответственно применяемой энергии выделяют радиочастотную аблацию и криоаблацию. Кроме РЧА сердца существуют методики лазерной, химической, криоаблации аритмогенных очагов.

Мы в своей практике чаще применяем метод радиочастотной аблации (РЧА), который основан на точечном воздействии электрода на аритмогенный субстрат, которым может быть участок с нарушенной проводимостью, либо источник патологической импульсации, либо добавочный путь проведения.

РЧА сердца относится к катетерным операциям малого риска, позволяющим эффективно восстановить упорядоченный ритм сердца. Успешность методики РЧА сердца при различных клинических формах аритмий близка к 100%. Основной целью РЧА сердца является точечная деструкция (аблация) очагов сердца, порождающих патологические сигналы, с помощью радиочастотного импульса. РЧА сердца является малоинвазивной альтернативой лекарственного и хирургического лечения жизнеугрожающих аритмий. Преимуществами РЧА сердца служат легкая переносимость, быстрое восстановление, в большинстве случаев - отсутствие необходимости в последующей антиаритмической и противосвертывающей терапии.

Показания к проведению РЧА сердца

определяются кардиохирургом-аритмологом или кардиологом-аритмологом на основании сбора анамнестических данных (частых приступах сердцебиения, внезапной потери сознания), а также при проведении диагностики, включающей различные методы исследования (они могут отличаться при различных видах аритмии): ЭКГ, суточное ЭКГ-мониторирование, эхокардиография, чреспищеводная электрокардиостимуляция, мультиспиральная компьютерная томография легочных артерий, чреспищеводная эхокардиография. При ИБС или пороках сердцах дополнительно может потребоваться выполнение коронарографии, вентрикулогрии или МРТ сердца. Для снижения риска осложнений перед оперативным лечением проводится эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

РЧА сердца проводится в специализированных кардиохирургических стационарах, оснащенных рентгеновской операционной и необходимым оборудованием для мониторирования сердечной деятельности.

Показания к РЧА сердца.

РЧА сердца выполняется при жизнеугрожающих, не корригируемых с помощью медикаментозных препаратов нарушениях ритма.
При предсердных формах нарушения ритма РЧА сердца показана в случае фибрилляции или трепетания предсердий, при неэффективности медикаментозного антиаритмического лечения, наличии выраженных симптомов, связанных с аритмией, и риском развития декомпенсаторной сердечной недостаточности.
Данный метод показан для лечения различных наджелудочковых пароксизмальных тахиаритмиях – AV-узловых, ортодромной и антидромной форме синдрома WPW, скрытых предсердно-желудочковых соединениях; причем, при этом эффективность РЧА достигает 98%.
Выполнение РЧА сердца требуется пациентам со стойкими желудочковыми нарушениями ритма, не поддающимися медикаментозной терапии, или пациентам с жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, часто рецидивирующими после имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Противопоказания к РЧА.

РЧА сердца не выполняется при онкопатологии III-IV стадии, тяжелых органических поражениях сердца (кардиомиопатии, инфаркте миокарда в остром периоде, нестабильной стенокардии, легочной гипертензии, полиморфных желудочковых аритмиях, недостаточности кровообращения), окклюзирующей патологии сосудов ног, тромбозах или аневризмах сосудов.

Этапы проведения РЧА сердца.

РЧА сердца является эндоваскулярной кардиохирургической методикой, выполняемой с помощью введенного в полость сердца зондового электрода, генерирующего высокочастотные импульсы. РЧА сердца может потребоваться по плановым либо неотложным показаниям.

РЧА сердца проводится в условиях местной либо комбинированной (местной и внутривенной) анестезии в рентгеноперационной, оснащенной специальным электрофизиологическим и реанимационным медоборудованием (рисунок 1). Рентгеноперационная нашего отделения оснащена системой магнитной навигации CARTO 3, позволяющей с высокой точностью (до 1 мм) локализовать очаг аритмии и устранить его с помощью катетерной аблации.


^{Рисунок 1. R-операционная отделения ХЛСНРСиЭ.}

Эндоваскулярным способом осуществляется введение гибкого проводника-интродьюсера, по которому к источнику эктопического ритма в сердце подводятся собственно электроды. При РЧА правых камер сердца ретроградно катетеризируется бедренная или подключичная вена, левых отделов – бедренная артерия (рисунок 2). В левые камеры сердца электрод может проводиться трансептально – путем специального прокола межпредсердной перегородки.


^{Рисунок 2. Расположение электродов в сердце при выполнении аблации на правых отделах сердца.}

Для выявления аритмогенных участков или аномальных проводящих путей сердца, подлежащих РЧА, выполняется электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – датчики электродов регистрируют внутрисердечную электрокардиограмму в покое и после провоцирующих аритмию тестов. В этот момент у пациента может возникнуть сердцебиение, ощущение дискомфорта, небольшая болезненность в груди.
В последние годы для поиска расположения аритмогенного субстрата используется метод магнитной навигации с помощью системы CARTO (рисунок 3). Система трехмерного электроанатомического картирования CARTO позволяет увидеть сложные пространственные взаимоотношения структур сердца. Это делает систему CARTO незаменимым инструментом для точной диагностики и лечения аритмий. Данная система разработана для минимизации радиочастотных аппликаций, уменьшения дозы облучения и сокращения времени процедуры.


^{Рисунок 3. Система магнитной навигации CARTO.}

Пример создания такой электроанатомической карты представлен на рисунке 4: изображена карта левого предсердия с участками выполненной аблации (точки красного цвета) во время выполнения РЧА у пациента с фибрилляцией предсердий.


^{Рисунок 4. Электроанатомическая карта левого предсердия во время РЧА вокруг устьев легочных у пациента с фибрилляцией предсердий.}

После определения аритмогенного очага производится подача радиочастотного импульса. Под действием высокочастотного тока рабочий кончик электрода нагревается до 40-70°С (в зависимости от места расположения аритмогенного субстрата), прижигая патологический очаг, который в итоге утрачивает способность генерировать или проводить импульсы. Последующее повторное выполнение ЭФИ позволяет оценить эффективность воздействия. Если при ЭФИ регистрируется стабильный синусовый ритм, не сбиваемый медикаментозной или электроимпульсной провокацией, операция РЧА сердца заканчивается. После извлечения внутрисосудистых зондов место катетеризации укрывается давящей повязкой.
В ряде случаев после РЧА сердца возникает необходимость в установке электрокардиостимулятора либо кардиовертера-дефибриллятора. С учетом сложности корригируемого нарушения операция РЧА сердца может длиться от 1,5 до 3-х часов.

Как подготовиться к РЧА.

РЧА проводится в плановом порядке. Операция проводится в рентген-операционной.
Общие принципы подготовки к операции включают в себя:

• Последний прием пищи вечером накануне операции (12 ч голода).
• В месте установки катетера (паховая и подключичная область) должны быть выбриты волосы.
• В ночь перед исследованием проводится очищение кишечника.
• Спросите своего врача, следует ли вам принимать обычные лекарства утром.
• Все антиаритмические препараты отменяются за 2–3 дня до исследования (пять периодов полувыведения), для кордарона это - 28 дней.
• Если у вас сахарный диабет, спросите своего врача, следует ли Вам принимать инсулин или другие сахароснижающие пероральные препараты перед исследованием.

Осложнения РЧА сердца.

После выполнения РЧА сердца пациенту требуется строгий покой в течение суток. В этот период осуществляется кардиомониторинг. В преобладающем большинстве процедуры РЧА сердца не сопровождаются осложнениями.

Возможные осложнения РЧА сердца.

Потенциально после РЧА сердца могут развиться патологические состояния, связанные с выполнением пункции и катетеризации сосудов – локальные гематомы, тромбозы глубоких периферических вен, артериовенозные фистулы, перфорации артерий, пневмоторакс.
Среди внутрисердечных осложнений РЧА сердца иногда наблюдаются микроэмболии, повреждения клапанов, диссекция или тромбоз коронарной артерии.
К осложнениям, вызванным непосредственно радиочастотным воздействием, относятся случаи перфорации миокарда или венечного синуса, окклюзии или спазма венечных артерий, цереброваскулярных нарушений.

С 2014г. в отделении внедрен метод холодовой деструкции аритмогенного субстрата. К настоящему времени выполнено около 30 таких операций. В данном случае в качестве энергии, воздействующей на аритмогенный субстрат, используется холод (рисунок 5).


^{Рисунок 5. Оборудование для криодеструкции.}

Услуги и цены отделения